Das patellofemorale Schmerzsyndrom: die häufigste Knieverletzung

Ich empfange für diese Verletzung ebenso viele Männer wie Frauen, und die Mehrheit sind Läufer, vom 5-km- bis zum 100-km-Lauf. Trail, Straße, Cross: Das Profil variiert, aber der Mechanismus ist immer derselbe. Ich habe die genaue Anzahl der von mir behandelten Patienten mit patellofemoralem Schmerzsyndrom nicht gezählt, aber es müssen Hunderte sein. Es ist eine harmlose Verletzung in dem Sinne, dass sie fast nie eine Operation erfordert. Aber es ist auch eine tückische Verletzung: schlecht gemanagt kann sie einen Läufer sechs Monate, ein Jahr, manchmal länger vom Sport fernhalten.

Was tut beim patellofemoralen Schmerzsyndrom weh?

Um sein patellofemorales Schmerzsyndrom gut zu behandeln, muss man die beteiligte Mechanik verstehen. Das ist entscheidend, um einen Rückfall zu vermeiden und in seinem Fortschritt eigenständig zu sein, zwei Dinge, die ich mit meinen Patienten systematisch in den Vordergrund stelle.

Die Kniescheibe gleitet in einer Rinne an der Vorderseite des Oberschenkelknochens. Bei jeder Kniebeugung beim Laufen, auf der Treppe, bergauf, erfährt sie Druck. Übersteigt dieser Druck das, was das Knie tolerieren kann, entsteht der Schmerz. Mehrere Faktoren können gleichzeitig dazu beitragen:

• Ein zu hohes Belastungsvolumen im Verhältnis zur Gelenkkapazität. Das ist die Ursache Nummer eins. Ein Läufer, der seine Kilometerzahl zu schnell steigert, nach einer Pause ohne graduelle Progression wieder einsteigt oder Trainingsblöcke aneinanderreiht, ohne dem Knie Zeit zur Anpassung zu lassen.
• Eine schlechte motorische Kontrolle des Beins. Sinkt der Fuß ein, kippt das Becken ab oder knickt das Knie bei jedem Bodenkontakt nach innen, werden die Kräfte nicht mehr gut über das gesamte Knie verteilt. Man spricht vom dynamischen Valgus: das Knie, das unter Belastung nach innen einknickt.

Das Verhältnis Belastung/Kapazität: der Schlüssel, um aus dem Schmerz herauszukommen

Alles erklärt sich durch ein einfaches Gleichgewicht: Übersteigen die auf das Knie ausgeübten Belastungen seine Kapazitäten, stellt sich der Schmerz ein. Die Lösung ergibt sich direkt aus dieser Feststellung: Man muss entweder die Belastungen reduzieren oder die Kapazitäten erhöhen, idealerweise beides gleichzeitig.

Wenn man das versteht, wird alles klarer. Belastungssteuerung und gezielte Kräftigung sind nicht mehr zwei getrennte Dinge, es ist dasselbe Ziel, egal welche Sportart. Zu reduzieren, was das Knie ertragen muss, während man die Ressourcen aufbaut, um mehr zu ertragen: Das ist die Logik der gesamten Behandlung.

Wie erkennt man, ob man zu viel macht?

Das ist die Frage, die mir alle meine Patienten stellen, und es ist die richtige Frage. Ich nutze drei einfache Kriterien, das, was ich die Einschätzung der äußeren Belastung (EBB) nenne, damit jeder Patient seinen Fortschritt völlig eigenständig steuern kann:

1. Kein Schmerz über 3/10 während der Anstrengung. Überschreitet der Schmerz diese Schwelle beim Training, muss sofort gestoppt werden. Das ist keine übermäßige Empfindlichkeit: Das ist das Zeichen, dass das Knie mehr ertragen muss, als es aktuell kann.
2. Kein Schmerz „kalt” in den 30 Minuten bis 2 Stunden nach der Anstrengung. Dieses Wiederauftreten des Schmerzes nach der Sitzung ist ein klares Signal: Die Belastung war zu hoch.
3. Kein Schmerz am nächsten Morgen. Das ist der beste Indikator für die Toleranz des Knies gegenüber der Sitzung des Vortags. Ist das Aufwachen schmerzhaft, war es zu viel. Läuft alles gut, kann man vorankommen.

Hält man diese drei Kriterien ein, wird es einfach, seinen Fortschritt zu steuern und ohne Rückfallrisiko voranzukommen, selbst ohne wöchentliche Betreuung in der Praxis.

Die Schlüssel zu einer wirksamen Behandlung des patellofemoralen Schmerzsyndroms

Was das patellofemorale Schmerzsyndrom komplex zu behandeln macht, ist, dass es fast immer mit mehreren gleichzeitigen Defiziten verbunden ist. Das Knie ist sehr oft die Sicherung einer funktionsgestörten Kette: Es leidet, aber es ist nicht immer dort, wo das Problem wirklich liegt. Bevor man das Knie kräftigt, muss man identifizieren, was ober- und unterhalb nicht funktioniert.

Der Mangel an Kniekontrolle

Der Begriff des dynamischen Valgus ist heute im Bereich der sportlichen Reha gut bekannt. Knickt das Knie beim Bodenkontakt, bei einer Landung, beim Treppensteigen oder beim Auftreten während des Laufens nach innen ein, werden die Belastungen auf das Knie schlecht verteilt und häufen sich asymmetrisch an.

Um dieses Problem zu identifizieren, nutze ich den Pistol Squat auf einer Box (einbeinige Kniebeuge). 5 bis 10 Wiederholungen genügen, um zu sehen, ob das Knie die Ausrichtung der Kette kontrolliert oder nicht. Das ist schnell, funktionell und sehr aufschlussreich darüber, was tatsächlich bei Belastung passiert.

Die Schwäche des Fußes: das Einsinken des inneren Fußgewölbes

Das ist ein Problem, das ich bei etwa 80 % der Läufer finde, die ich mit patellofemoralem Schmerzsyndrom in der Praxis sehe. Sind die körpereigenen Fußmuskeln nicht stark genug, sinkt das innere Fußgewölbe ein, sobald der Läufer auf den Fuß tritt. Diese Bewegung führt mechanisch zu einem Valgus des Knies und fügt bei jedem Schritt unerwünschte Belastungen auf die Kniescheibe hinzu.

Dieses Defizit bleibt oft unbemerkt, weil es nicht den Fuß, sondern das Knie schmerzt. Deshalb ist es entscheidend, das gesamte Bein zu beobachten, nicht nur den schmerzenden Bereich.

Die Schwäche des mittleren Gesäßmuskels: das Absinken des Beckens

Der dritte Faktor, den ich sehr regelmäßig beobachte, ist der mittlere Gesäßmuskel. Übernimmt er seine Rolle als Beckenstabilisator nicht, beobachtet man ein Absinken des gleichseitigen Beckens im einbeinigen Stand. Dieses Ungleichgewicht verändert die Ausrichtung des Oberschenkelknochens und erhöht dadurch die Belastungen auf das Knie.

Was ich in der Praxis beobachte, ist wichtig: Es handelt sich häufiger um ein Aktivierungsproblem als um einen echten Kraftmangel. Der mittlere Gesäßmuskel „wacht” zu Beginn der Anstrengung nicht schnell genug „auf”. Deshalb vernachlässige ich das spezifische Aufwärmen im Reha-Protokoll nie. Ein Gesäßmuskel, der sich vor der Anstrengung gut aktiviert, ist ein Knie, das während der Anstrengung besser geschützt ist.

Meine Ratschläge, um das patellofemorale Schmerzsyndrom endgültig loszuwerden

Was bei der Behandlung eines patellofemoralen Schmerzsyndroms funktioniert, ist eine Kombination aus drei Dingen: eine umfassende muskuläre Auffrischung des Beins, Regelmäßigkeit in der Arbeit (3 bis 5-mal pro Woche) und eine progressive Wiederaufnahme unter strikter Anwendung der EBB-Kriterien. Lässt man eine dieser drei Säulen weg, dauert die Heilung doppelt so lange.

Verständnis der Verletzung und tägliches Hinhören auf den Körper

Das ist die Grundlage von allem. Ein Patient, der versteht, warum er Schmerzen hat, was sich verschlimmert und was sich verbessert, ist ein Patient, der schneller vorankommt. Ich verbringe immer Zeit damit, das Verhältnis Belastung/Kapazität, die EBB-Kriterien und die Bedeutung des morgendlichen Befindens als Warnsignal zu erklären.

Ich bitte meine Patienten, ein einfaches Tagebuch zu führen: durchgeführte Sitzungen, Aktivitäten des Tages und Befinden am nächsten Morgen beim Aufstehen. Diese Verfolgung ermöglicht es, den Fortschritt Woche für Woche anzupassen, ohne jedes Mal einen Termin zu benötigen. Die Eigenständigkeit des Patienten ist ein eigenständiges therapeutisches Ziel.

Eine umfassende Muskelkräftigung des Beins, nicht nur des Knies

Der häufigste Fehler, den ich sehe, ist, nur das Knie kräftigen zu wollen, und schlimmer noch, nur den Quadrizeps. Wir haben es gesehen: die Kontrolle von Fuß und Becken sind mindestens genauso wichtig. Man muss also die gesamte Kette trainieren, sich dabei der sportlichen Bewegung annähernd, um so funktionell wie möglich zu sein.

Zwei Übungen, die ich sehr regelmäßig für Läufer nutze:

• Das SLDL (Single Leg Deadlift), einbeiniges Kreuzheben, ist hervorragend, um die ischiocrurale Muskulatur funktionell zu kräftigen. Es trainiert auch das Gleichgewicht, die Beckenkontrolle und die Propriozeption des Fußes. Es ist eine Übung, die der Laufbewegung direkt nahekommt.
• Der Pistol Squat, die einbeinige Kniebeuge, ist ideal für die vordere Kette. Was ich an dieser Übung aber besonders mag, ist, dass sie nicht nur den Zielmuskel trainiert. Sie beansprucht gleichzeitig den Fuß, die Kniekontrolle, die Ausrichtung der Gelenke, genau wie beim Laufen.

Die Progressivität bleibt die Regel. Man erhöht die Belastung oder die Schwierigkeit erst, wenn die EBB-Kriterien zwei Tage in Folge eingehalten wurden.

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FAQ — Patellofemorales Schmerzsyndrom

Kann man mit einem patellofemoralen Schmerzsyndrom weiter laufen?

Nicht systematisch, und sicher nicht ohne Kriterien. In der akuten Phase unterhält das Weiterlaufen ohne Einhaltung der EBB-Kriterien die Entzündung und verzögert die Heilung. Was ich in der Praxis beobachte: Patienten, die zwei bis drei Wochen aussetzen, um an der Kräftigung zu arbeiten und die Progressivität einzuhalten, steigen anschließend viel schneller und solider wieder ein als jene, die weiter forcieren. Die Wiederaufnahme des Laufens erfolgt schrittweise, im Wechsel von Gehen und Laufen, mit einer kontrollierten Steigerung der Laufzeit Woche für Woche.

Wie lange dauert die Reha?

Bei Patienten, die konsequent arbeiten und die Gesamtbelastung strikt steuern, sehe ich regelmäßig Wiedereinstiege in 4 bis 6 Wochen, selbst bei gut etablierten patellofemoralen Schmerzsyndromen. Was die Dauer systematisch verlängert, ist die vorzeitige Wiederaufnahme des Laufens, bevor die Kapazitäten ausreichend sind, oder Übermaße zwischen den Sitzungen. Jedes Übermaß wirft um eine Woche zurück.

Muss man den Sport während der Reha komplett aufgeben?

Nicht unbedingt. Alles, was das Knie nicht in Beugung unter Belastung beansprucht, kann beibehalten werden: Schwimmen ohne Beinschlag, Radfahren mit sehr leichtem Widerstand (ohne Wiegetritt), Krafttraining des Oberkörpers. Laufen, wiederholtes Treppensteigen, Radfahren bergauf, Crosstrainer und jede Aktivität, die den Schmerz reproduziert, sollten hingegen ausgesetzt oder stark eingeschränkt werden. Das Kontrollwerkzeug bleibt das Tagebuch: Sitzungen, Aktivitäten und Befinden am nächsten Morgen.

Kann das patellofemorale Schmerzsyndrom nach der Heilung zurückkehren?

Ja, und es ist wichtig, das schon zu Beginn der Behandlung anzusprechen. Ein geheiltes Knie bleibt ein Knie, das eine Überlastung hatte. Es behält eine Empfindlichkeit gegenüber plötzlichen Volumensteigerungen. Die Rückfallprävention beruht auf drei Dingen: regelmäßige exzentrische und funktionelle Kräftigungsarbeit auch außerhalb von Verletzungsphasen aufrechterhalten, bei der Wiederaufnahme nach einer Pause langsam vorgehen und auf die drei EBB-Kriterien als frühes Warnsignal achten.